産科患者は脊椎麻酔のためにブピバカインの代わりにジゴキシンのアンプルを投与される

Jun 15, 2023

問題：過去に重大な病歴のない妊娠患者は、手術室 (OR) で予定帝王切開出産を受けており、脊椎麻酔を受けることになっていました。 麻酔科医が自動調剤キャビネット (ADC) に「ブピバカイン」と入力すると、いくつかの薬剤にアクセスできる引き出しが開きました。 麻酔科医は、誤ってジゴキシンのアンプルを取り除いてしまいました。BUPイバカインを投与し、用量を調製し、くも膜下腔内に投与しました。 麻酔科医は、投与前にバーコードをスキャンしたり、他のスタッフにラベルを読み上げたりしませんでした。 その後、麻酔スタッフは、患者が期待していた効果が得られていないことに気づきました。BUPイバカインの効果があり、間違った空間に注入されたのではないかと考えました。 彼らは担当の麻酔科医に助けを求め、2回目の投与が行われた。 帝王切開チームは健康な赤ちゃんを出産しました。 しかし、生後間もなく、患者はめまい、かすみ目、ひどい頭痛を訴え、左顔面の垂れと左側の脱力感を伴った。 彼女はコミュニケーション能力を失い始め、その後無呼吸と完全な麻痺を経験しました。 彼女は挿管され、集中治療室に転送されました。 OR ADC の薬剤数を数えているときに、看護師はジゴキシンのアンプルが紛失していることに気づきました。 くも膜下腔への不注意によるジゴキシン投与が疑われ、ジゴキシンレベルの検査が指示され、検出された。 チームは患者が脳死状態であると判断し、その後すぐに死亡した。

アンプルのメーカー名は報告されていませんでしたが、ブピバカイン脊椎(防腐剤無添加BUPイバカイン (くも膜下腔内使用用) とジゴキシンは両方とも 2 mL アンプルで入手可能です (図1 ）。 薬がアンプルで提供されることはあまりないため、2 つの薬を取り違えるリスクが高まる可能性があります。 我々は以前、ジゴキシンが本来の投与経路ではなく神経軸経路（硬膜外、くも膜下腔内など）を介して誤って投与された症例についての報告を受け取った。BUPイバカインとかBUPイバカインとエピネフリン。 1件のレビュー（Patel S. Cardiovascular Drug Administrationerrors while neuraxis anesthesia or analgesia-anarative review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8）は、1972年から2022年の間に報告された不注意による神経軸心血管薬剤投与エラーを分析した。報告された33件の事象のうち、ジゴキシンは誤って投与されることが最も多かった薬剤であり、8人の患者で対麻痺と脳症を引き起こした。

安全な実践に関する推奨事項:ジゴキシンアンプルと局所麻酔薬との間で深刻な取り違えが何度も繰り返されていることを考慮すると、米国食品医薬品局（FDA）は製造業者にジゴキシンをバイアルに包装させる措置を講じるべきである。 それまでの間、組織は次の推奨事項を考慮する必要があります。

各ユニット固有の ADC の場所、麻酔トレイ、投薬キットでどの薬剤が入手可能であるかを確認します (アンプルに特に注意してください)。 不要なものを削除します (一般的な診断を考慮して)。

ジゴキシンを手術室および分娩部門に備蓄する必要があるかどうか、または必要に応じて薬局に要求できるかどうかを評価します。

特にジゴキシンのような警戒度の高い薬剤や、防腐剤を含まない薬剤など脊椎経路から投与される薬剤には、個別にロックされたポケットや隔離された保管場所を採用します。BUPイバカイン。

薬局で薬を選択するときや、ADC に薬を保管するときにバーコード スキャンを使用して、薬が正しい引き出しやポケットに置かれていることを確認します。

可能な限り薬をアンプルに入れて保管することは避け、間隔をあけて保管し、開いたマトリックス引き出し内のアンプルに複数の薬を保管しないでください。

手術室で注文するBUP患者にイバカインを投与し、投与前にバーコードをスキャンします。 通常、回診看護師と外科看護師の間で引き継ぎを行うときに行われるように、ラベルを声に出して読みます。